：XXXX年XX月XX日：_________________
【申请人(原告方)】
姓名：XXX
性别：XXX
出生日期：XXX
住址：XXX
联系电话：XXX
【被申请人(被告方)】
姓名：XXX
性别：XXX
出生日期：XXX
住址：XXX
联系电话：XXX
【申请事项】
根据《中华人民共和国道路交通安全法》第XXX条的规定，现申请调解解决以下交通事故赔偿纠纷：
事发时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
事发地点：XXX
交通事故经过：XXX（详细描述交通事故经过）
【争议的焦点】
1. 我方认为：
（1）事故发生时，对方车辆违反交通规定，致使交通事故发生；
（2）我方因对方的过错导致财产损失和人身伤害，需对方进行赔偿。
2. 对方认为：
（1）事故发生时，我方违反交通规定，致使交通事故发生；
（2）双方不存在过错，不承担赔偿责任。
【调解请求】
鉴于双方意见争议，现申请由调解委员会根据法律法规，公平、公正、公开地进行调解，解决争议，达成以下调解协议：
1. 对方应承担事故的全部赔偿责任，包括但不限于财产损失、医疗费、误工费等；
2. 双方互不追究责任，撤销之前的诉讼请求；
3. 撤销对方行驶证的暂扣；
4. 其他约定事项。
【附件清单】
1. 交通事故发生地点照片
2. 交通事故现场照片
3. 当事人身份证明
4. 医疗费用明细
5. 其他相关证明材料
【申请人声明】
本人保证上述材料的真实性，将按照调解结果履行约定义务。
【日期】：XXXX年XX月XX日
【申请人签名】：_________________